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Historicamente, las corrientes psicodinámicas fueron tal vez pioneras en sacar a relucir la importancia de la alianza terapéutica. El propio Freud (The Dynamics of Transference, 1912) planteó la importancia de que el analista mantuviera un interés y una actitud comprensiva hacia el paciente para permitir que la parte más saludable de éste estableciera una relación positiva con el psicoterapeuta.

Posteriormente, el concepto de alianza terapéutica ha sido incorporado por la mayoría de las demás escuelas psicoterapéuticas, pero alejándose de la lectura transferencial y de la neutralidad clásica defendida por el psicoanálisis. La tendencia actual apunta a la mayor inclusión de la interacción, espontaneidad y autenticidad del terapeuta dentro de los parámetros formales que hacen a una relación de este tipo (Corbella y Botella, 2003). Asimismo, conceptos relacionados con la teoría de las relaciones objetales de Otto Kernberg, explican algunas nuevas líneas cognitivas relacionadas con la importancia de recrear relaciones interpersonales más adaptativas a través de la relación terapéutica (Millon y Davis, 2001).

Por su parte, el movimiento humanista prestó una especial atención al papel de la alianza terapéutica. La empatía, la congruencia y la aceptación incondicional al cliente eran las 3 características fundamentales en un terapeuta rogeriano a fin de establecer una relación terapéutica efectiva (Rogers, 1957, citado en Corbella y Botella, 2003).

Desde la perspectiva clásica conductual se priorizaba la calidad técnica de las intervenciones del terapeuta. Sin embargo, tras la denominada “Revolución cognitiva”, se hizo un profundo hincapié en el interés por la relación terapéutica. Wolpe (1969, citado en Madrid, 1986) partidario de este paradigma, se atrevió a relativizar el tecnicismo usualmente atribuido a esta línea teórica diciendo: “Mi creencia es que la calidad de la relación terapéutica es más fundamental que los métodos y técnicas específicas del terapeuta…”.

De hecho, en la actualidad, la orientación cognitiva (principalmente las lineas integrativas) considera a la alianza terapéutica como un factor medular del proceso terapéutico (Newman, 1998; Safran, 1998, citado en Corbella y Botella, 2003).

Recientemente, las teorías cognitivo-conductuales han prestado una atención suficiente a este punto influenciados primordialmente por terapeutas cognitivos constructivistas como Guidano y Liotti (1983) o Mahoney (1988). Estos han elaborado teorías referentes al desarrollo, estabilidad y cambio de las estructuras cognitivas y su conexión evolutiva con los vínculos afectivos tempranos. Tenemos entonces que las experiencias tempranas son importantes para la formación de los esquemas cognitivos, sobretodo cuando son reforzadas por experiencias posteriores, produciendo sesgos en el desarrollo. Dependiendo del tipo de apego que el sujeto recibió (ansioso, seguro, etc) será propenso a vincularse de determinada manera con los demás, incluido el terapeuta. Autores como Bowlby  y Jeffrey Young han incorporado ampliamente estos conceptos en sus teorías.

La relación terapéutica dentro del Modelo de Esquemas

Si bien parecería ser natural el fomentar un vínculo con características especiales con un otro (paciente), muchas personas presentan ciertas dificultades -asociadas a historias complejas de apego- que les impide contribuir con que éste vínculo florezca y por tanto se afecta esa capacidad de mejoría antes mencionada.

Pese a diversas críticas, la Terapia Cognitivo Conductual de los últimos tiempos, ha promovido la revalorización del constructo de la relación terapéutica, especialmente a la hora de trabajar con pacientes con historia de traumatización o con diagnósticos de Trastornos de Personalidad.

Dentro del paradigma Cognitivo-Conductual, vemos que la Terapia de Esquemas ofrece un modelo que contempla y sistematiza una forma de ocuparnos de las variables asociadas al vínculo terapéutico activamente. Para esto propone no sólo una postura que se apoya en las líneas humanistas / existencialistas; sino que incluye técnicas o posturas de terapeuta que promueven la sanación del estilo vincular del paciente ya que operan como una experiencia vincular/emocional correctiva.

Por ejemplo, la reparentización limitada encuentra el camino para acortar distancias entre los problemas vinculares de los pacientes, sobre todo aquellos con historias de carencias afectivas o estilos disfuncionales de crianza.  Dicha reparentalización, no es un protocolo universal que se aplica de manera rígida, sino que va a ser distinta para cada paciente, y va a tener su base en identificar que necesidades básicas emocionales no fueron satisfechas en el desarrollo de esa persona. El terapeuta entonces va a prestar especial cuidado en brindar aquello que faltó en la vida de este paciente procurando proporcionarlo dentro del encuadre terapéutico. De esta forma, el paciente podrá aprender el mismo a proveerse sus necesidades de una manera más funcional en el futuro.

Por otra parte, este modelo propone la confrontación empática para poder generar experiencias emocionales correctivas desde una puesta de límites basada en la empatía y el cuidado del paciente. En el caso de las personas que por ejemplo presentan rasgos de personalidad narcisistas, será esta una de las estrategias que mejor resultado tendrán en la vida del paciente. Pues el aprendizaje y aceptación de los límites estará conceptualizada desde la propia historia del paciente, mediando la comprensión y empatía, pero corrigiendo los efectos negativos y consecuencias que ésto le trae en sus vínculos actuales. Se dará al paciente la chance de ensayar otras formas vinculares en la sesión, para que pueda posteriormente replicarlo en los demás vínculos.

Tenemos entonces que dado que las posibilidades de cambio dependen en gran parte del contexto social y relacional del individuo, la instancia terapéutica resulta ser un excelente escenario -seguro y estable- para transitar las experiencias emocionales correctivas necesarias para el paciente. Es decir, donde se pueden ensayar y señalar patrones relacionales en las mismas sesiones a fin de que los resultados se generalicen en las múltiples otras relaciones del sujeto.

Escrito por: Lic. Sofia Pazos y Dra. Maira Tiscornia

En el artículo previo del mes de Mayo, abordamos el tema de la violencia, haciendo especial énfasis  en la pareja y en el factor común entre víctimas y victimarios. La reflexión giraba en torno al maltrato en la infancia como elemento base en la perpetuación del círculo de la violencia y hablamos de la necesidad de reflejar eso en la práctica de la salud mental, de modo preventivo.

En este artículo del mes de junio, daremos una mirada a los estilos de crianza disfuncionales que exponen a situaciones con gran potencial tóxico y que pueden facilitar el desarrollo de los Esquemas Desadaptativos Tempranos o Trampas Vitales en la vida adulta.

Las consultas de familias por la desobediencia de sus hijos, su escaso auto-control, pataletas o enojos inadecuados son en extremo frecuentes. Sería entendible pensar que el problema sea de disciplina y pueda abordarse dotando a los padres de estrategias que otorguen mayor control frente a la conducta de sus hijos, y ese ha de ser el error en el que debemos procurar no caer.

Desde el modelo de Terapia de Esquemas, el enojo y el comportamiento indisciplinado de un niño se interpretan como una forma innata para expresar que hay necesidades básicas emocionales sin satisfacer. Como necesidades básicas entendemos la necesidad de amor y  cuidado, seguridad y aceptación, y libertad para expresar las necesidades y deseos, entre otras.

Todos estamos de acuerdo en que un niño tiene la necesidad y el derecho de crecer en un medio que cumpla esas condiciones, pero la velocidad de la sociedad en que vivimos, hace a padres muy exigentes, con poco tiempo para “perder” en cuestiones de crianza. Es esa misma velocidad que nos apremia a resolver problemas con inmediatez, y a los profesionales de la salud a trabajar sobre la punta de un iceberg, lo que termina por exponer a los niños a más de lo mismo.

La desconexión emocional no se presenta únicamente en figuras cuidadoras abusivas, sino que en mayor o menor medida nos afecta a todos por ser parte de un mundo que en la búsqueda de globalizar, termina por distanciar a las personas que están más cerca.

¿Es casual el significativo aumento de las consultas por niños con problemas de conducta?

La realidad es que los niños siguen viniendo a este mundo con las mismas necesidades de siempre, pero es menor la disponibilidad con que cuentan los padres. Cuando el niño comienza a generar resistencia a esta exigencia y velocidad de la que hablamos, se convierte en un problema y se llega a la consulta.

Ese es el momento en que hay posibilidades para el cambio, y si bien se suelen encontrar fallas en la puesta de límites per sé, no hay que conformarse con que esa sea la respuesta al porqué del mal comportamiento.

La orientación para fortalecer la disciplina “per se”, no ayuda a cubrir las necesidades primordiales, cuya desatención predice con mayor intensidad la probabilidad de psicopatología e incluso en muchos casos recrudece el problema.

Existe acuerdo en que la conducta parental viene definida por dos grandes variables: 1) disponibilidad, que conjuga contemplación de las necesidades del hijo, implicación emocional y calidez en la respuesta, y 2) demanda o grado de control que se busque y se tenga sobre un hijo (Modelo de Maccoby & Martin, 1983).

Los estilos de crianza van a definirse de la siguiente manera según se crucen esas variables:

1)      autoritario (demanda y/o control fuerte y baja implicación emocional).

2)      democrático (alta demanda/control y alta implicación emocional).

3)      permisivo (baja demanda/control y alta implicación emocional).

4)      negligente (baja demanda y baja implicación emocional).

Distintos autores han estudiado la relación entre el desarrollo de los Esquemas Desadaptativos Tempranos y los estilos parentales, y los resultados muestran que se observa el desarrollo de dichos esquemas en sujetos que crecieron bajo estilos autoritarios y negligentes, opuestos en la variable de demanda o control, pero que comparten la baja implicación emocional y la aceptación condicional – esto es aceptar al niño según el comportamiento y sus actos (Thimm, 2011, Estévez y Calvete 2007, Shah y Waller,2002, Gunty y Buri 2008, May ,2006, Cukor, 2004).

Con esa evidencia es que afirmamos que si una familia tiene dificultades para educar a su hijo con calidez y disponibilidad emocional, y es alentada a atender a los problemas de disciplina bajo un formato de mayor rigidez, entonces se estará exponiendo al niño a mayor desconexión emocional, y por lo tanto al probable desarrollo de esquemas disfuncionales que correlacionan con malestar y patología en la vida adulta.

Estos autores también encontraron que el apoyo psicológico y calor emocional correlacionaban negativamente con la presencia de estos esquemas, es decir que eran factores protectores. Esto puede resultar obvio por oposición a lo anterior, pero hay que prestar especial atención a que esas variables involucran tanto al estilo de crianza democrático como al permisivo. Mientras que el factor común entre los sujetos que no puntuaban alto en la presencia de los esquemas desadaptativos era el calor emocional de sus padres, siendo menos relevante el control que estos ejercían sobre su comportamiento.

No hay discusión en que la guía y la puesta de límites es una necesidad del individuo en desarrollo, pero no hay que confundir límites con control, o a un niño educado con un niño hipervigilante. La imposición de límites sin sostén psicológico no es saludable, la gran cantidad de estudios al respecto es consistente en que la clave para criar hijos sanos, no es solo la autoridad, sino el apoyo emocional.

Este artículo representa sólo una introducción a un tema inagotable que iremos abordando con mayor profundidad próximamente. De igual manera esperamos que sirva para no perder de vista cuestiones tan importantes, que de abordarse, podrían generar un gran impacto en las futuras generaciones.

Lic. Psic. Sofia Pazos

Todas las personas aprendemos a ser como somos a través de una infinidad de variables que ocurren en nuestro desarrollo. Estructuramos nuestra personalidad en función de creencias que vamos incorporando por medio de nuestros vínculos y experiencias. Sin embargo, en muchas oportunidades sentimos que existe algo en nosotros que nos mantiene como un hámster en una ruedita girando siempre en el mismo lugar. Quedamos entonces con esa sensación de atascamiento o de sentir que existe un mismo problema que irónicamente, y como desafiando al aprendizaje, vuelve a ocurrirnos una y otra vez.

La terapia de los esquemas pretende cambiar aquellos patrones que interfieren con nuestro desarrollo,  invitándonos así a reinventar nuestra vida. Han sido definidas once trampas vitales que refieren a los problemas más destructivos encontrados en la práctica clínica y se han desarrollado estrategias terapéuticas para abordarlos.

Las trampas vitales son patrones que se inician en la infancia y que repetimos a lo largo de nuestra vida. Cada trampa vital tiene su origen comprensible en la infancia y es algo que intuitivamente sentimos como correcto. Algunos de nuestros aprendizajes tempranos pueden ayudarnos a comprender el porque de nuestros actuales problemas (ver cuadro).

No es necesario presentar síntomas graves de ansiedad o depresión para tener activada alguna de estas trampas vitales. Pues estas se manifiestan principalmente en personas que presentan ciertos patrones auto-destructivos que afectan sus relaciones interpersonales e intimidad.

¿Cuál es la trampa con la cual me identifico?

1. Abandono: Siento temor a que las personas que quiero me dejen solo y por tanto me aferro demasiado a ellas; tanto así que fomento su alejamiento.
2. Desconfianza y abuso: Siento temor a que los demás se burlen de mi, me dañen, manipulen o se aprovechen de mi. La desconfianza me impide intimar con los demás y me cierro en mi mismo.
3. Dependencia: Siento que soy incompetente e incapaz de afrontar mi vida sin que alguien me ayude constantemente. Busco relaciones con personas fuertes.
4. Vulnerabilidad: Siento que un desastre va a ocurrir en cualquier momento y que el mundo es un lugar inseguro. Siento miedos excesivos y poco realistas, pero no puedo evitarlos. Tengo alguna fobia o temor importante.
5. Privación emocional: Siento que mis necesidades de amor nunca van a ser correspondidas. Nadie me entiende y nadie me ama como quiero.
6. Exclusión social: Siento que soy diferente a los demás y por eso me aíslo.
7. Imperfección: Siento que soy eternamente imperfecto y defectuoso. Si alguien supiese como soy, dejaría de quererme.
8. Fracaso: Siento que soy un inútil en lo que hago. Soy peor que el resto.
9. Subyugación: Siento que debo sacrificar mis necesidades y deseos para agradar a los demás o satisfacerlos.
10. Normas inalcanzables: Debo satisfacer expectativas elevadas en relación a lo económico, el orden, la belleza o el reconocimiento,  aún si tengo que sacrificar mis relaciones interpersonales, mi tiempo de ocio o felicidad.
11. Grandiosidad: Siento que soy especial y puedo pensar, actuar y expresarme como quiero en el momento que quiera.

Reinventa tu vida

El cambio no sólo implica aminorar la influencia de esos esquemas o trampas que poseemos sino que implica también volver a despertar esa parte sana que existe en nosotros. Debemos descubrir quienes queremos ser y como queremos vivir; es decir, crear una visión personal. Para esto necesitamos de la ayuda de nuestros seres queridos. Si consideramos que no disponemos de personas quienes puedan apoyarnos en nuestros cambios o si nuestro problema interfiere significativamente con nuestra vida actual, entonces claramente estaría indicado que consultemos con algún profesional.

Cuadro de Trampas vitales

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La labor clínica y el intercambio humano cotidiano parecen situarnos hoy ante un nuevo o ahora más notorio grupo de síntomas. Actualmente, muchas personas llegan a la terapia, sucumbidas por altas cuotas de irritabilidad y una notable inestabilidad afectiva. Manifiestan poseer un lábil control de sus impulsos y acarrean una negativa historia de vínculos interpersonales los cuales se dañan cotidianamente ante esta irascibilidad. Una probable y momentánea perdida de la capacidad de  pensamiento racional y un correlato neuroquímico alterado (probable disfuncionalidad del sistema límbico), conduce a que estas personas, quienes presentan un nivel cognitivo y un funcionamiento académico-laboral algunas veces intacto, actúen “al calor del momento” haciendo que situaciones cotidianas se conviertan en explosivas discusiones o agresiones incluso físicas.

Dentro de la psiquiatría y la psicología  existen una serie de características que al aparecer unidas consuman, desde los años 80, el diagnóstico de Trastorno Borderline de la Personalidad  según el Manual Diagnóstico de los Trastornos Mentales (ver cuadro).

Aunque no llegando necesariamente a completar dicho criterio diagnóstico, en la actualidad, muchas de las características básicas de este desorden aparecen como motivo de consulta o directamente las vemos en nuestro propio entorno social. Incluso vemos que muchas sub-culturas de adolescentes y jóvenes ponderan muchos de estos síntomas como forma de encarar y afrontar (o desde su postura tal vez “soportar”) la vida. La auto agresión, las conductas de riesgo, el abuso de sustancias y las relaciones de pareja “te odio mi amor” son algunas de los valores que predominan en estos grupos.

Algunas teorías explicativas plantean que estas personas han sido a menudo privadas de los cuidados necesarios y del apego seguro durante la infancia por lo que se sienten vacías, furiosas y merecedoras de excesivos cuidados.

Suelen sentirse vulnerables al abandono ya que en el fondo existe una creencia de que son rechazables por los demás.  Tienden a enmascarar estos temores mediante sentimientos de cólera inapropiada, cambios extremos acerca de su visión del mundo, de si mismos y los demás. Pasan abruptamente del negro al blanco o del amor al odio; sin lograr adoptar posturas neutras o intermedias.

Si bien las personas que reúnen los criterios diagnósticos para este trastorno requieren de un tratamiento especifico, cabe pensar que en una similar línea terapéutica nuestra sociedad o muchos de nosotros debemos aprender a disminuir nuestra actual y desmedida irascibilidad y nuestras polares demostraciones de amor- odio hacia los demás. De hecho, en estos tiempos un tanto violentos y que apelan a la guerra o ataque como primera opción, las alternativas intermedias, la negociación,  la estabilidad y los pensamientos en matices son herramientas que debemos recuperar.

Lic. Psic. Maira Tiscornia
2008

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